همکار گرامی :
جهت عضویت در خانه پرستار لازم است  مبلغ 300/000  ریال  به حساب  جاری  151173710  بانک رفاه  شعبه بیمارستان امام  خمینی تهران و یا شماره کارت  4472-9731-6318-5894  همان حساب به نام خانه پرستار واریز فرمایید و مشخصات سند واریزی را  در  بخش زیر وارد فرمایید.
اطلاعات  هویتی
نام   نام خانوادگی  
تاریخ تولد روز ماه سال نام پدر  
شماره  شناسنامه   كد ملي  
جنسيت
       
اطلاعات  شغلی
پست سازمانی
استان 
شهرستان
آدرس  محل سکونت  
تلفن  محل سکونت  
آدرس محل  خدمت  
تلفن محل خدمت  
تلفن همراه  
نام مرکز درمانی محل خدمت  
پست الکترونیک  
شماره  فیش /شماره  پیگیری  واریز کارت به کارت  
تاریخ واریز روز ماه سال